藥物或CPR設(shè)備的重要性降低

在召開2010年國際共識討論會時(shí)，仍沒有充分的數(shù)據(jù)證明任何藥物或CPR機(jī)械設(shè)備能提高心臟驟?；颊叩拈L期存活率。

很顯然，今后還需要進(jìn)一步的研究，來證實(shí)應(yīng)用這些干預(yù)措施能明顯改善患者的臨床預(yù)后。

教育和實(shí)施：提高復(fù)蘇有效性的關(guān)鍵

施救者教育的質(zhì)量和再訓(xùn)練的次數(shù)是提高復(fù)蘇有效性的關(guān)鍵因素。理想的再培訓(xùn)不能限于2年的周期，而需要更頻繁的技能更新。

復(fù)蘇干預(yù)措施常常同時(shí)實(shí)施，施救者必須能共同協(xié)作，以盡量減少按壓中斷時(shí)間。團(tuán)隊(duì)工作和領(lǐng)導(dǎo)技能仍然很重要，尤其是提供成人高級生命支持和小兒高級生命支持的人員。

以社區(qū)和醫(yī)院為基礎(chǔ)的復(fù)蘇項(xiàng)目必須系統(tǒng)地監(jiān)測為心臟驟?；颊咛峁┑膹?fù)蘇治療水平以及患者的預(yù)后。評估、實(shí)施、反饋和持續(xù)的復(fù)蘇質(zhì)量為優(yōu)化復(fù)蘇治療提供了必需的基本信息，有助于縮小橫亙在理想和實(shí)際復(fù)蘇操作之間的差距。

心肺復(fù)蘇的流程及現(xiàn)場救治變化要點(diǎn)

心肺復(fù)蘇流程：從“A-B-C”到 “C-A-B”

2010 版指南最明顯的變化是，對成人和兒科患者（包括兒童和嬰幼兒，除外新生兒）基礎(chǔ)生命支持（BLS）的順序從“A-B-C”（開放氣道、人工通氣、胸外按壓） 變成了“C-A-B”（胸外按壓、開放氣道、人工通氣）。這樣能減少從識別到初次按壓的時(shí)間，但卻需要對每一個(gè)曾受過CPR培訓(xùn)的人員進(jìn)行重新培訓(xùn)，讓他們放棄已經(jīng)建立起來的“A-B-C”模式，重新認(rèn)識和接受“C-A-B”模式的訓(xùn)練。

指南推薦的這種變化基于以下原因：

（1）絕大多數(shù)心臟驟停患者都是成人。  在各種年齡段的心臟驟?；颊咧校婊盥首罡叩氖悄切┯心繐粽叩男呐K驟停，且初始心律是心室顫動(dòng)（VF）或無脈性心動(dòng)過速（VT）的患者。在這些患者中，心肺復(fù)蘇（CPR）關(guān)鍵的初始部分是胸外按壓和早期除顫。

（2）在 A-B-C 順序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)設(shè)備或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往被延誤。  C-A-B 順序可以盡快開始胸外按壓，通氣延誤時(shí)間能盡量縮短至僅為完成第一輪胸外按壓的時(shí)間（30 次胸外按壓大約在18 秒內(nèi)完成）。

（3）不到50%的心臟驟停患者得到了目擊者實(shí)施的CRP。  這可能有許多原因，其中******的障礙可能是開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。若一開始就實(shí)施胸外按壓，就能保證更多的心臟驟停患者得到CPR救治，那些不能或不愿實(shí)施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按壓。

（4）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)心臟驟停最可能的原因而改變急救程序是合理的。  如果發(fā)現(xiàn)一名患者突然倒地，而現(xiàn)場僅有一個(gè)醫(yī)務(wù)人員時(shí)，該醫(yī)務(wù)人員可能會認(rèn)為患者突發(fā)VF型心臟驟停；一旦該施救者證實(shí)該患者無意識、無呼吸或僅有嘆氣樣呼吸，施救者就必須立即激活急救反應(yīng)系統(tǒng)，拿到自動(dòng)體外除顫儀（AED）后進(jìn)行電除顫，然后實(shí)施CPR操作。但對一名推測為淹溺或其他原因?qū)е碌闹舷⑿孕呐K驟停患者，在呼叫急救反應(yīng)系統(tǒng)之前，先給予大約5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）的傳統(tǒng)CPR（包括人工呼吸）。對于新生兒，心臟驟停最可能的原因?yàn)楹粑蛩貙?dǎo)致的，復(fù)蘇程序應(yīng)當(dāng)為A-B-C順序，除非已知是心臟原因?qū)е碌摹?/font>

基礎(chǔ)生命支持：挽救心臟驟?；颊叩幕A(chǔ) 

基礎(chǔ)生命支持（BLS）是挽救心臟驟?；颊呱幕A(chǔ)。成人BLS包括快速識別突發(fā)的心臟驟停和激活急救反應(yīng)系統(tǒng)，早期完成高質(zhì)量CPR，盡早電除顫。

幾個(gè)關(guān)鍵變化

（1）簡化了BLS程序，刪除了“看、聽和感覺”程序。指南強(qiáng)調(diào)對無意識、無呼吸或無正常呼吸（如僅有嘆氣樣呼吸）的成人患者快速激活急救反應(yīng)系統(tǒng)，即刻開始胸外按壓。 

（2）鼓勵(lì)未受過培訓(xùn)的救援者進(jìn)行單純胸外按壓的CPR。這樣，未受過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的救援者能夠比較容易的進(jìn)行單純胸外按壓，以及較容易地接受調(diào)度員的電話指導(dǎo)。 

（3）在給予人工呼吸之前，先進(jìn)行胸外按壓（C-A-B）。胸外按壓可立即實(shí)施，開始 CPR 即給予30次胸外按壓，可減少首次按壓延遲。 

（4）實(shí)施高質(zhì)量CPR的方法越來越受關(guān)注。充分的胸外按壓需要足夠的按壓頻率和深度，保證胸廓每次按壓后完全回彈，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)盡可能減少按壓中斷以及避免過度通氣。對于成人心臟驟?；颊?，推薦的按壓深度已從4～5 cm增加到至少5 cm。 

（5）醫(yī)務(wù)人員在復(fù)蘇時(shí)完成的許多任務(wù)，如胸外按壓、氣道管理、人工呼吸、節(jié)律判定、除顫以及使用藥物（如果需要的話），可由一支受過良好訓(xùn)練的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在特定的環(huán)境中實(shí)施。當(dāng)復(fù)蘇者為一個(gè)人時(shí)，可呼叫醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的其他成員。如果多個(gè)急救者到達(dá)現(xiàn)場，每一個(gè)成員可迅速各司其責(zé)，心肺復(fù)蘇的各個(gè)環(huán)節(jié)可有序地委派到每個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員同時(shí)完成。 

三大重點(diǎn)仍被強(qiáng)調(diào)   

（1）早期識別成人心臟驟停的關(guān)鍵是評估患者的反應(yīng)及有無正常呼吸。  心臟驟?；颊咭婚_始可能有嘆氣樣呼吸或者甚至表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作。這種非典型表現(xiàn)可能使施救者困惑，導(dǎo)致呼救或開始CPR延遲。培訓(xùn)的重點(diǎn)必須集中在使救援者警覺心臟驟停的特殊表現(xiàn)。 

（2）盡量減少有效的胸外按壓中斷，直至恢復(fù)自主循環(huán)或終止心肺復(fù)蘇。  任何不必要的胸外按壓中斷（包括實(shí)施必要的人工呼吸間歇過長）都可降低CPR的有效性。 

（3）醫(yī)務(wù)人員脈搏檢查不重要。  識別脈搏跳動(dòng)比較困難，當(dāng)血壓很低或測不出時(shí)，受過良好訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員也常難以判斷有無脈搏跳動(dòng)。對患者實(shí)施胸外按壓，隨后發(fā)現(xiàn)患者不是心臟驟停，很少會導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害。因此，如果救援者發(fā)現(xiàn)一個(gè)無意識的成人，必須呼叫急救反應(yīng)系統(tǒng)。  

電除顫治療：急救中關(guān)鍵一環(huán)  

指南更新了應(yīng)用心臟起搏治療心動(dòng)過緩以及電復(fù)律和電除顫治療快速性節(jié)律異常的最新數(shù)據(jù)。在院外公共場所配置AEDs是急救系統(tǒng)生存鏈中非常關(guān)鍵的一環(huán)。因此，在心臟驟停初期，這三種行為至關(guān)重要：激活EMS系統(tǒng)、實(shí)施CPR 和電除顫儀的操作。 

在除顫前進(jìn)行較長時(shí)間CPR是否能提高心臟驟?；颊叩拇婊盥剩且粋€(gè)關(guān)注的焦點(diǎn)。早期研究顯示在除顫前給予1.5～3分鐘的CPR，能提高急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）到達(dá)之前已持續(xù)超過4～5分鐘心臟驟?；颊叩拇婊盥?。然而最近的兩個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，除顫之前給予CPR并不能改善預(yù)后。如果現(xiàn)場有≥2個(gè)的救援者，必須在準(zhǔn)備除顫儀的同時(shí)進(jìn)行CPR。 

對VF給予1次電除顫的方案沒有改變。證據(jù)表明，即使是非常短暫的CPR中斷也是有害的。因此，救援者必須盡量縮短停止按壓和給予電除顫之間的間歇，給予電除顫后必須立即重新開始CPR。 

在過去的10年里，雙相波電除顫被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波除顫更有效。 

房顫電復(fù)律推薦的初始雙相波能量是120~200 J。如果初始的電轉(zhuǎn)復(fù)不成功，復(fù)律者應(yīng)逐步增加能量。成人房撲和其他室上性快速性心律失常的電轉(zhuǎn)復(fù)需要的能量一般較小，初始能量常為50～100 J。如果初始電轉(zhuǎn)復(fù)失敗，操作者必須逐漸增加能量。如果采用單相波除顫儀對成人房顫電復(fù)律，起始能量應(yīng)為200 J，如果未能成功轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)逐漸增加能量。 

最近的多個(gè)臨床試驗(yàn)集中研究了經(jīng)皮起搏。有3個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，輔助醫(yī)療人員或醫(yī)師應(yīng)用起搏治療院外或院內(nèi)（急診室）心搏停止的心臟驟?；颊撸]有提高入院率或存活出院率。然而，醫(yī)務(wù)人員對阿托品或其他加快心率的藥物無反應(yīng)的緩慢性心律失?；颊咝信R時(shí)起搏是合理的。  

高級心血管生命支持：為心臟驟?；颊呒芷鹨蛔鶚蛄?nbsp; 

心血管高級生命支持（ACLS）影響了生命鏈中的多個(gè)環(huán)節(jié)，包括預(yù)防、治療心臟驟停和改善自主循環(huán)恢復(fù)后心臟驟?；颊哳A(yù)后的措施。指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的BLS是ACLS成功的基礎(chǔ)，即快速實(shí)施高質(zhì)量的CPR，盡可能地減少按壓中斷，對VF/無脈性VT的心臟驟停患者數(shù)分鐘內(nèi)即給予電除顫。指南認(rèn)為，在識別心臟驟停后、自主循環(huán)恢復(fù)后到出院以及出院后的多個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)給予綜合、多學(xué)科治療的重要性。ACLS評估和干預(yù)在BLS和保持患者具有良好神經(jīng)功能的長期存活率之間架起了一座橋梁。 

氣道管理  指南對成人心臟驟?；颊咦隽艘粋€(gè)重要的推薦：應(yīng)用CO2波形圖進(jìn)行定量分析以確定和監(jiān)測氣管插管的位置（證據(jù)級別Ⅰ級）。此外，CPR期間的氣道管理仍應(yīng)用聲門上氣道設(shè)施作為氣管插管的替代。最后，為心臟驟?；颊咝袣夤懿骞軙r(shí)，不再推薦對環(huán)狀軟骨進(jìn)行常規(guī)施壓。 

癥狀性心律失常的治療  當(dāng)節(jié)律規(guī)整以及QRS波為單一形態(tài)時(shí)，腺苷被推薦用于診斷和治療穩(wěn)定性的、形態(tài)一致的寬QRS波心動(dòng)過速，新證據(jù)再次證實(shí)了腺苷的安全性和潛在的有效性。對癥狀性的或不穩(wěn)定性的心動(dòng)過緩，當(dāng)阿托品無效時(shí)，推薦靜脈注射變時(shí)性藥物，這與體外起搏具有同等療效，可以作為體外起搏的替代方案。 

改善預(yù)后的措施  強(qiáng)調(diào)給予高質(zhì)量的CPR，盡量減少中斷，對VF/無脈性VT給予電除顫。盡管仍然推薦建立血管通路、應(yīng)用藥物和放置高級導(dǎo)氣管，但必須不能導(dǎo)致胸外按壓的明顯中斷和電除顫延遲。此外，阿托品不再推薦常規(guī)用于治療無脈性電活動(dòng)（PEA）/心搏停止。無論是應(yīng)用機(jī)械參數(shù)還是生理參數(shù)，均被推薦用于實(shí)時(shí)監(jiān)測和優(yōu)化CPR質(zhì)量。當(dāng)使用CO2波形圖進(jìn)行定量分析時(shí)，推薦應(yīng)用PETCO2值監(jiān)測CPR質(zhì)量和識別自主循環(huán)是否恢復(fù)。指南認(rèn)為，當(dāng)心臟驟停患者自主循環(huán)恢復(fù)后，不能終止ACLS。 

心臟驟停后的治療：集束化治療尤為重要   

指南指出，將恢復(fù)自主循環(huán)的患者收入院后，給予系統(tǒng)性治療和多學(xué)科聯(lián)合治療尤為重要，能明顯改善神經(jīng)功能完好者的存活率。